遂宁市医疗保障局关于再次提醒规范医保基金使用的通告

各定点医药机构和广大参保群众：

2024年11月27日，遂宁市医疗保障局发布《严禁年底“冲顶消费”违规报销医保》，提醒各医保定点医药机构规范医保基金使用。2024年12月17日至18日，遂宁市医疗保障局组织人员对大数据筛查异常的医保定点医药机构进行暗访、突击检查，发现相关医保定点医药机构通过开假处方、串换药品等方式虚构医药服务，诱导居民参保人1次或分2次套刷居民医保门诊统筹基金120元，参保人未支付自付部分。日前，属地医保部门已中止相关定点医药机构医保协议，对其违法违规使用医保基金的行为正进一步调查处理中。

请各医保定点医药机构引以为戒，主动自查并整改空刷、盗刷、套现、诱导参保群众突击刷卡等违法违规使用医保基金的行为。

一、请各定点医疗机构、定点零售药店注意：

1.开通智能场景监控的诊所、社区服务站、村卫生室使用门特、职工门诊统筹基金、居民门诊统筹基金结算时，必须使用人脸识别实名认证。

2.不得为诱导参保群众清空门特和门统额度违规集中刷卡。

3.不得收集、滞留参保人医疗保障凭证。

4.不得采用虚假宣传、减免自付费用、返现回扣、发放实物、卡券、免费体检、有奖销售、附赠药品或礼品等方式，引导、诱使参保人购药。

5.不得将非医保药品、非门特药品或其他商品串换成医保药品、门特药品报销。

6.不得传输虚假数据进行医保报销。

7.不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

8.不得协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。

9.不得为非定点医药机构、中止医保协议期间的定点医药机构医保费用结算。

10.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《医疗保障定点服务协议》约定的条款。

凡通过数据分析发现医保结算增量较大，疑似存在违规集中刷卡的药店或医疗机构，医保部门将立即开展现场检查，违规违约行为一经查实，必严肃处理并向社会公开曝光。

二、请各参保人注意：

1.不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，也不得使用他人的医疗保障凭证冒名就医、购药。

2.不得使用本人医疗保障凭证购买生活用品等不纳入基本医疗保险基金报销范围的商品。

3.不得通过虚假诊疗、虚假治疗违规使用医保基金。

4.不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金或实物套取医保基金。

如有违反上述规定和《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障定点服务协议》约定行为的，医保部门将依法追究相应责任。同时提醒广大参保人，很多药品买来若未及时服用则可能过期失效。药品更新迭代频繁，若不遵医嘱自己用药，则存在较大风险。

请全市参保人、定点医疗机构和定点零售药店共同监督。若发现前述现象，请拨打——

打击欺诈骗保举报电话：

国家医保局：010-89061396

四川省医保局：028-86532510

遂宁市医保局: 0825-2257739

打击欺诈骗保举报邮箱：snsylbzjjjk@163.com

欢迎广大群众依纪依法、实事求是举报反映医保定点医药机构（医院、药店）及其工作人员、参保人员等涉嫌欺诈骗保问题，举报情况一经查实，医保部门将按照《遂宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，对举报人予以奖励，最高奖励20万元，并对举报人信息严格保密。